しあわせになる脚痩せ
財源を保険料と税の複雑な組み合わせで調達しているため、保険料の負担と給付されるサービスの関係が見えにくくなっています。
国の一般財源から医療費の4分の1が賄われており、また政管健保が最大の保険者となっているので、国が医師・医療機関との交渉において主導的な役割を果たしており、保険者の役割は保険料の徴収に留まっています。
保険者が約3500に分立していて、その中には本来存続しえないような弱小規模の保険者が多く含まれています。
規模が小さいと、心臓手術や腎透析などにより高額な医療費のかかる患者が1人発生すれば、当該保険者の収支が急速に悪化します。
保険者による加入者の所得と年齢構成の格差を調整する仕組みは粗すぎて、組合健保や国保の間でそれぞれ保険料率に大きな格差があり、そのため合併すれば必ず一方の保険者の保険料率が上がる構造となっていますので、統合は進んでいません。
職場にも、地域にも帰属しない非正規就労者が増え、その保険料納付率が低下していることが、皆保険体制の根幹に関わる重大な問題となっています。
自由開業医制度と大学医局制度によって量的に充足されましたが、大学医局の枠内で医師が異動してきたため、専門医としての技能の標準化が遅れ、ニーズに対応して養成定員は規定されていません。
大学病院などの看板病院で医療事故による患者の死亡、および病院側による隠蔽がマスコミに大きく報道され、当該医師の有罪が確定したことにより、医療不信が高まっています。
医師の基本的技能を高めるために初期研修が2004年に開始されましたが、これまでの大学医局制度と仕組みが大きく異なるため、現場では混乱が起きています。
医師にとって病院の魅力は次第に失われており、また世間並みの生活を送りたいという若い医師の希望もあって、開業医志向が強まっているため、病院で医師を確保することが難しくなっています。
診療報酬の改定率を全体として抑制し、また行為・薬剤ごとに上げ下げしてミクロ的に調整することにより、諸外国と比べて医療費の抑制には概ね成功してきました。
改定の作業は、厚生労働省保険局と日本医師会による双方の利害の調整を中心に行ってきたため、整合性は必ずしもなく、また政策目的に沿った結果は必ずしも表れていません。
2000年代に入って、医療費の伸びは経済成長とほぼ同程度になりましたが、今後とも抑制策を続ければ、人材の確保は次第に難しくなると推測されます。
医療計画は病床数の規制としてしか機能せず、また医師・医療従事者の養成計画は総数に焦点が置かれ、ストックに対する対応としては不十分です。
1991年にバブルがはじけると、経済成長は落ち込みましたが、医療費は当初、同じペースで伸びていました。
その結果、国の税収から医療費として歳出される割合が高まってきました。
こうした事態に対応するため、1996年に再び自民党から橋本龍太郎が首相になりますと、自民、社民、さきがけ3党の医療保険制度協議会（与党協）が1997年に改革案をまとめました。
改革案として、健康保険本人に対する自己負担の割合を１割から2割に引き上げ、独立した高齢者医療保険制度の創設、出来高払いから包括払いへの転換、および薬価に対して参照価格（類似の薬剤をグループ化し、グループごとに設定する基準額に保険からの給付を留めることによって保険者の負担を減らす）の導入がそれぞれ提唱されました。
なお、自己負担割合を将来的には3割まで上げることや、免責額（一定額までは全額を患者が負担する制度）の導入も検討されましたが、見送られました。
上記のうち、実現したのは自己負担の引き上げと、後述する国立系10病院におけるアメリカのＤＲＧ・PPSに類似した包括払いの試行的導入だけでした。
しかし、薬剤の参照価格については再び提唱されることはありませんでしたが、それ以外の内容については、その後の改革で実現しました。
次に、2002年の政府・与党の改革案は、前年に首相となった小泉純一郎により断行された歳出削減策を受けて、翌年４月より健康保険本人の自己負担割合は2割から3割、また老人の自己負担は毎月定額の負担から1割の定率（高額所得者は２割）になりました。
さらに新たな高齢者医療制度の創設が再び提唱され、医療保険制度の統合・再編案も提示されました。
そして、これらを基本に、2006年の改革法案が作成されました。
なお、小泉首相の歳出削減策を受けて、2002年度診療報酬の改定において、初めて本体部分（薬剤等を除いた部分）がマイナス1.3％と引き下げられ、同年の医療費も実質的に初めて0.7％減りました。
小泉内閣の発足に伴い、トップダウンの予算作成を断行するために経済財政諮問会議、および規制を撤廃し、経済活動を効率化するために総合規制改革会議（後に、規制改革・民間開放推進会議）の機能がそれぞれ大幅に強化されました。
そして医療分野においては、両者は同一歩調をとり、2001年７月に発表された改革案の内容はほぼ同じでした。
その目玉は、医療においても年金と同様に、政府の責任を1階の基礎部分に限定し、２階以上の部分を民間に委ねて、｢公的保険による診療と公的保険によらない診療との併用」を認めることです。
このように両者をミックスすることは、｢混合診療」として原則的に禁止されていて、保険で認められていないサービス・材料を一部でも提供した場合には、全額が私費（自由診療）になることが不当な規制として攻撃の対象となりました。
攻撃が開始された当時は、併用は1984年に制度化された｢特定療養費」として定められた厳しい条件下に規制されており、併用が例外的に認められた主な対象は、差額ベッドと、開発途上の技術に対する「高度先進医療」でした。
「高度先進医療」とは、あらかじめ承認を受けた大学病院などにおいて、国に届けた開発中の医療サービスの費用を別途請求することを認める制度です。
認めるに当たって、当該病院が新技術を試用した際の有効性に関するデータの提出が義務づけられ、有効と国が判断した時点で公的保険の給付対象となります。
たとえば超音波破砕装置（手術を受けずに尿路結石等を除去する装置）は1988年に、心臓移植術は2006年にそれぞれ保険適用となりました。
２つの会議から混合診療を解禁するように求められて、厚生労働省は「特定療養費」の対象を広げました。
まず、20０２年の診療報酬の改正で、待たずに受診したい場合には別途保険外の料金を支払う「予約診療」などが加わり、また差額ベッドの割合を一定以下に抑える規制の撤廃などが行われました。
しかし、「予約診療」は差額を徴収しない同一の診療科の設置が義務づけられているなどの規制もあって、わずかな病院しか導入しませんでした。
また差額ベッドの割合については、大学病院等を除く国公立病院は依然として1割以下に留める規制がある一方で、民間病院は差額代を徴収するために必要な面積基準などをクリアすることが困難でしたので、実質的にはあまり変わりませんでした。
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